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就醫途中出車禍,醫保怎么報銷? 醫保部門:個案復雜,暫不能通過醫保直接結算,需核

近日,家住大觀區皖河農場的阮先生向本報熱線反映,其父在家突發頭痛并嘔吐,全家人在送醫途中遭遇車禍,導致其父大腿粉碎性骨折。其父經二院搶救后送至市立醫院東院區做了腦出血手術,半個月之后又進行腿部骨折手術。“父親腿部骨折手術是因車禍引起,但腦出血病癥是車禍之前發生,應該在醫保報銷范圍內,但我們咨詢了醫院和醫保部門,至今沒有報銷,這讓我們很著急。”阮先生說。

  阮先生介紹,9月21日凌晨2時,其父突然發病。送醫之前,阮先生的姐姐撥打了110,向警方報備因緊急送醫,途中可能發生超速、闖紅燈等行為。隨后阮先生駕車帶著母親和姐姐,一同將其父親送醫。“沒想到在G347國道由西向東行駛至?阪偙惫〈甯浇t綠燈路口時,與一輛三輪電動車發生碰撞,造成兩車受損及多人受傷,父親在車禍中大腿粉碎性骨折。經過醫院搶救和手術治療,目前仍昏迷不醒。”阮先生說,“在車禍中,母親骨折,姐姐脾臟摘除,我的腳也扭傷了。因為家里經濟條件不好,我在醫院住了兩三天就出院陪護父親了。”

  現如今,阮先生父親的醫療費已經支付了13萬元,其中大部分都是向親戚朋友借來的。因為沒錢進行康復治療,阮先生的父親只能暫時安頓在家。“我父親的腦出血癥狀是在車禍之前,屬于醫保報銷范圍,F如今因為這場車禍,導致無法報銷,一家人也無力承擔后續治療費用。”阮先生說。

  阮先生向記者提供了道路交通事故認定書和其父的住院收費票據以及出院記錄,事故認定書中道路交通事故成因分析表明:阮先生駕駛機動車在道路上超速行駛,疏忽觀察道路情況,是造成事故的全部原因,因此負該起事故的全部責任,其他乘坐人和三輪電動車主屬于無責方。阮先生父親的出院記錄中關于入院時主要癥狀及體征有“頭痛不適,伴有惡心嘔吐,遂乘車前往醫院救治,途中不慎發生車禍,致傷全身多處……”的表述,住院收費票據中的醫保類型注明的是“自費”,合計超過13萬元。“當初住院后我們咨詢醫院收費處關于交通事故醫保能否報銷,他們說我們這邊全責就可以報銷。”阮先生為此心急如焚,“現在看來只有我一人是全責可以報銷,他們都是無責,車禍引起的外傷醫保報不了,而我這邊座位險一個人只有三萬元,都不夠我父親做腿部骨折手術,腦出血手術現在也無法進行報銷。”

  對于阮先生所說的事故發生前曾撥打110報備一事,記者向110指揮中心進行了求證,工作人員經過查詢后告訴記者,9月21日凌晨2時多接到阮先生的報警記錄,備案內容是送父親去醫院治療要闖紅燈。

  備案記錄和醫院的入院記錄能否作為阮先生為其父申請醫保報銷的依據呢?10月28日,記者咨詢了市醫保中心待遇核付科,科長楊明亮表示:“阮先生這種情況確實是比較復雜的個案,我們查看了道路交通事故認定書和他父親的病案資料,他父親發生的意外傷害中阮先生是全責,根據《安慶市醫療保險意外傷害管理辦法》(宜醫保發〔2020〕12 號)文件規定,“明確無他方責任的意外傷害”方能由醫;鹬Ц,因此阮先生父親外傷的醫療費用應由責任人阮先生來承擔。阮先生父親的整筆醫療費用因合并有外傷醫療費用,暫不能通過醫保直接結算,腦出血是病理性因素還是外傷引起,我們需要請醫療專家對病案進行評審,并對他提出的備案記錄進行核實方能認定是否由醫;鹬Ц。”至于審核認定報銷需要多長時間?楊明亮說由于11月1日起全市醫保系統停機切換大概十天時間,因此審核報銷在新醫保平臺上線后即可受理。

 

(全媒體記者 方芳)

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